.
Общие сведения о ребенке и семье
1. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________
3. Ф.И.О. отца, профессия ____________________________________________________
4. Ф.И.О. матери, профессия __________________________________________________
5. Домашний адрес, телефон __________________________________________________
6. Какой ребенок по счету в семье (возраст сестры, брата)? ________________________
7. Как протекали беременность и роды? __ ______________________________________
8. Было ли что-то необычное или проблематичное в раннем развитии ребенка?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Развитие ребенка идет замедленно, нормально, ускоренно (подчеркните) __________________________________________________________________________
10. Какие болезни перенес ребенок? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Есть ли у ребенка какие-либо проблемы, связанные с медициной (хронические заболевания, физические помехи, прошлые госпитализации)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Употребляет ли сейчас ребенок какие-либо лекарства? Напишите и объясните, каково их назначение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Есть ли аллергия у ребенка на пищевые продукты, медикаменты и пр.? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Состоял ли ребенок на учете у психоневролога? Укажите диагноз, время снятия с учета ______________________________________________________________________
2. Эмоциональное развитие ребенка
1. Часто ли ребенок плачет? (Да, нет) ___________________________________________
2. Какое обычно состояние у ребенка? (Спокойное, плаксивое, возбужденное и др.) ___________________________________________________________________________
3. Как долго ребенок остается расстроенным? ___________________________________________________________________________
4. Чего боится ребенок? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Часто ли ребенок бывает сердитым, агрессивным? _____________________________
6. Быстро ли устает ребенок? _________________________________________________
7. На кого в семье похож характером ребенок? __________________________________
8. Как ребенок относится к незнакомым взрослым? ______________________________
9. Как ребенок относится к детям? ____________________________________________
10. Как ребенок относится к животным? _______________________________________
3. Особенности воспитания ребенка в семье,
его склонности, интересы
1. Посещал ли ребенок детский сад, лицей, группы развития и др.? Укажите с какого возраста ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Какие игрушки, игры, материалы для занятий есть у ребенка? Где и как они хранятся?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Кто чаще воспитывает ребенка? _____________________________________________
4. Есть ли трудности у ребенка (подчеркните): в одевании, в засыпании (спит ли днем), в умывании, в еде, в уборке игрушек, при самообслуживании в туалете? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Какой режим в семье (подъем, кормление, прогулка, сон)? ______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Единодушны ли взрослые члены семьи в подходе к ребенку, в том, что ему разрешают или запрещают? (Единодушны, не всегда единодушны, нет) ___________________________________________________________________________
7. Какие меры воздействия на ребенка применяются в семье? (Поощрения, наказания, внушение, выговор, объяснение, рассуждения) __________________________________ ___________________________________________________________________________
8. Кого в семье ребенок слушается? (Всех, папу, маму, никого)_____________________ ___________________________________________________________________________
9. Помогает ли ребенок по дому? ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Назовите любимые игры и игрушки ребенка, любимые сказки и книжки, любимую пищу ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Какие из перечисленных видов деятельности выполняет ребенок успешнее других? (Придумывание совместных игр; рассказывание, сказок, историй; рисование, лепка, пение, танцы, сооружения из кубиков) _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Какие качества вашего ребенка вы особенно цените? (Доброту, общительность, трудолюбие, усидчивость, послушание)_________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13.
Существуют ли у ребенка следующие проблемы: писается в постель (ночью, днем);
грызет ногти; сосет палец или другие? __________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Является ли религия важной частью семейных традиций? Какая религия практикуется? ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________
